โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร 
  ข้อมูลทั่วไป
  1.เพศ
      ชาย
      หญิง
  2.อายุ
      ต่ำกว่า 18 ปี
      18 - 35 ปี
      36 - 60 ปี
      61 ปีขึ้นไป
  3.การศึกษา
      ประถมศึกษา หรือต่ำกว่า
      มัธยมศึกษาตอนต้น
      มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช
      ปวส./อนุปริญา
      ปริญญาตรี
      สูงกว่าปริญญาตรี
  4.อาชีพ
      อาชีพอิสระ
      เจ้าของกิจการ
      พนักงานบริษัท
      ข้าราชการ
      พนักงานรัฐวิสาหกิจ
      นักเรียน/นักศึกษา
 
  ด้านขั้นตอน/คุณภาพการให้บริการ มากที่สุด มาก ปานกลาง น้อย น้อยที่สุด
  1. ขั้นตอนการให้บริการไม่ยุ่งยาก/มีเจ้าหน้าที่ให้คำแนะนำและอำนวยความสะดวกขั้นตอนการให้บริการ
  2. ความสะดวกรวดเร็วในการให้บริการ
  3. มีการให้บริการตามลำดับก่อน หลัง
  4. ได้รับบริการที่ตรงตามความต้องการ
  5. ได้รับบริการที่คุ้มค่า/ได้รับความพอใจต่อการให้บริการ
 
  ด้านบุคลากร/เจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ มากที่สุด มาก ปานกลาง น้อย น้อยที่สุด
  6. เจ้าหน้าที่มีความรู้ ความสามารถ และความชำนาญเฉพาะทางในการ ให้บริการ
  7. เจ้าหน้าที่มีความเอาใจใส่ ยิ้มแย้มแจ่มใส มีมนุษย์สัมพันธ์ที่ดี และพร้อมที่จะให้บริการ
  8. เจ้าหน้าที่มีความซื่อสัตย์สุจริตในการปฏิบัติหน้าที่ เช่น ไม่ขอสิ่งตอบแทน
  9. เจ้าหน้าที่มีการให้บริการอย่างเท่าเทียม ไม่เลือกปฏิบัติ
  10. จำนวนเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการเพียงพอ
 
  ด้านสิ่งอำนวยความสะดวก มากที่สุด มาก ปานกลาง น้อย น้อยที่สุด
  11. การจัดการสถานที่ในแต่ละจุดของการให้บริการประชาชน มีความสะดวก และเหมาะสม
  12. คุณภาพและความทันสมัยของอุปกรณ์/เครื่องมือ
  13. สิ่งอำนวยความสะดวกโดยรวม เช่น ห้องน้ำ ที่จอดรถ โรงอาหาร ป้ายบอกทาง
  14. อาคารสถานที่ สิ่งแวดล้อม มีความสะอาด และสวยงาม
  15. ความปลอดภัยของสถานที่โดยรวม
ส่วนที่ 3 แบบสอบถามเกี่ยวกับข้อเสนอแนะและความคิดเห็นต่อการให้บริการ เพื่อโอกาสในการพัฒนาหน่วยงาน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

  การประเมินของท่านมีประโยชน์ต่อส่วนรวมในการช่วยพัฒนาระบบบริการสาธารณสุข